Un consensus sur la nécessité d'évoluer
Pour Gérard Larcher, l'enjeu est de trouver un équilibre entre proximité territoriale et solidarité nationale. L'égalité d'accès aux soins doit demeurer un principe intangible du modèle républicain.
Alain Milon estime que le système est arrivé au bout de son organisation actuelle. Selon lui, le retour à l'équilibre financier et l'adaptation aux besoins des populations passent par une plus grande responsabilisation des territoires.
Dominique Maigne montre qu'une décentralisation de la santé est juridiquement possible sans remettre en cause le rôle de l'État. Celui-ci pourrait se recentrer sur une fonction de stratège, tandis que les territoires assureraient davantage de responsabilités opérationnelles.
Philippe BURNEL observe, à partir des données OCDE, que plusieurs pays décentralisés obtiennent des résultats comparables, sinon meilleurs.
Les exemples allemand, espagnol et danois ont montré qu'il est possible de conjuguer décentralisation et cohésion nationale.
Le Projet JENNER
Présenté par Gérard Vincent, le projet repose sur un principe central : faire coïncider pouvoir de décision et responsabilité.
L'État conserverait :
- la stratégie nationale de santé ;
- le vote de l'ONDAM ;
- les normes de qualité ;
- les diplômes et compétences professionnelles ;
- la gestion des crises sanitaires.
Les régions recevraient une enveloppe de santé et deviendraient responsables :
- de l'organisation de l'offre de soins ;
- des hôpitaux ;
- de la médecine de ville ;
- de la prévention ;
- de la démographie des professions de santé.
Les Agences Régionales de Santé seraient maintenues mais placées sous l'autorité régionale.
Le débat politique
David Smajda a posé la question de fond : comment restaurer l'égalité réelle d'accès aux soins alors que la centralisation n'empêche plus les inégalités territoriales et sociales ?
Alain Rousset a défendu une régionalisation forte, estimant que les régions disposent de la capacité de piloter efficacement la santé, comme elles le font déjà dans la formation, la recherche ou le développement économique.
Philippe Gouet a rappelé que les départements sont devenus des acteurs majeurs de la santé de proximité à travers les EHPAD, la PMI, la prévention, la santé scolaire et l'accompagnement des professionnels. Il plaide pour une gouvernance associant régions et départements.
Les principaux enseignements
Cinq idées fortes émergent du colloque :
- Le statu quo n'est plus tenable, financièrement et qualitativement.
- L'État doit rester garant de l'équité nationale et des grands objectifs de santé publique.
- Les territoires doivent disposer de davantage de responsabilités opérationnelles.
- Les soins primaires, la prévention et la coordination doivent devenir prioritaires.
- Toute décentralisation doit s'accompagner d'une véritable responsabilité financière et démocratique.
Le colloque n'a pas opposé centralisation et décentralisation de manière idéologique. Il a plutôt posé une question de gouvernance : Comment rapprocher la décision du terrain tout en préservant l'unité du système de santé français ?
La véritable question n'est pas de choisir entre centralisation et décentralisation, mais de construire une gouvernance capable de rapprocher la décision du terrain, de responsabiliser les acteurs et de restaurer la soutenabilité du système tout en préservant l'égalité et la solidarité qui fondent le modèle français de santé.