Un constat de déclassement du système français

David SMAJDA rappelle qu'au début des années 2000, l'OMS classait le système de santé français parmi les meilleurs du monde. Sans remettre en cause la qualité intrinsèque des soins, il souligne qu'en vingt-cinq ans la situation s'est dégradée :

• la France n'occupe plus les premières places des classements internationaux ;
• les difficultés d'accès aux soins se multiplient ;
• les inégalités territoriales et sociales s'accentuent.

Selon lui, la question n'est donc plus seulement de savoir si le système français est bon ou mauvais, mais pourquoi un modèle historiquement performant semble aujourd'hui perdre en efficacité.

Le système centralisé ne garantit plus l'égalité

L'un de ses principaux messages concerne l'écart croissant entre l'idéal républicain d'égalité et la réalité observée sur le terrain. Il prend pour exemple la pandémie de Covid-19.

Les données ont montré que la mortalité variait fortement selon le niveau socio-économique des territoires. Ainsi :

• les populations les plus défavorisées ont été davantage touchées ;
• la promesse d'égalité sanitaire s'est révélée incomplètement tenue.

Cela le conduit à une réflexion fondamentale :

la centralisation n'est pas synonyme d'égalité.

Selon lui, un système très centralisé peut produire lui aussi des inégalités s'il ne parvient pas à s'adapter aux réalités locales.

L'égalité ne signifie pas l'uniformité

David SMAJDA développe une idée importante : « L'égalité n'est pas l'uniformité. »

Les besoins de santé varient selon :

• les territoires ;
• l'âge des populations ;
• les conditions sociales ;
• les ressources médicales disponibles.

Il observe d'ailleurs que pendant la pandémie les ARS ont parfois développé des réponses différentes selon les régions, avec des résultats très variables.

Pour lui, cela démontre qu'une adaptation territoriale est souvent nécessaire.

La question démocratique

Un aspect original de son intervention porte sur la légitimité démocratique de la gouvernance sanitaire.

Il souligne que :

• les citoyens ne votent pas directement pour leur politique de santé ;
• les grands choix sont souvent pris par des administrations ou des structures éloignées du terrain ;
• les responsabilités sont parfois difficiles à identifier.

La régionalisation pourrait selon lui introduire :

• davantage de responsabilité politique ;
• davantage de lisibilité ;
• davantage de contrôle démocratique.

La responsabilisation des territoires

David SMAJDA rejoint la réflexion portée par Gérard Vincent sur un point essentiel :

le pouvoir doit être associé à la responsabilité.

Si les régions reçoivent davantage de compétences, elles doivent également être responsables :

• de l'organisation des soins ;
• de leurs résultats ;
• de l'accès aux soins sur leur territoire.

Il considère que cette responsabilité est une condition de réussite d'une éventuelle décentralisation.

L'importance des élus locaux

Avant même d'interroger Alain Rousset et Philippe Gouet, il insiste sur un sujet qui reviendra tout au long du débat : la place des élus locaux. Selon lui :

• les maires constituent le premier relais des citoyens ;
• les départements jouent un rôle essentiel dans l'accompagnement social et médico-social ;
• les régions peuvent assurer une vision stratégique.

La régionalisation de la santé ne peut donc fonctionner que comme un système associant plusieurs niveaux territoriaux.

Enseignement, recherche et innovation : les oubliés du débat

David SMAJDA estime que les discussions sur la décentralisation se focalisent souvent sur les soins alors qu'elles devraient également intégrer :

• la formation des professionnels ;
• les universités ;
• la recherche médicale ;
• l'innovation en santé.

Pour lui, une gouvernance régionale de la santé devrait articuler :

• soins ;
• recherche ;
• enseignement ;
• développement territorial.

On retrouve ici une logique proche des grands écosystèmes régionaux observés dans plusieurs pays européens.

La prévention comme enjeu majeur

C'est probablement le point sur lequel il insiste le plus. Il rappelle que :

• le vieillissement de la population va se poursuivre ;
• les maladies chroniques représentent désormais l'essentiel des dépenses de santé ;
• les innovations thérapeutiques seront de plus en plus coûteuses.

Par conséquent, la prévention devient un impératif économique autant que sanitaire.

Pour lui, la soutenabilité du système dépendra largement de sa capacité à prévenir plutôt qu'à réparer.

Une ouverture vers des modèles encore plus décentralisés

David SMAJDA mentionne enfin certaines réflexions allant au-delà des propositions de Jenner. Il évoque notamment les positions de responsables politiques favorables à des modèles proches de l'Allemagne, à certains systèmes fédéraux.

Autrement dit, il ouvre le débat sur une décentralisation potentiellement plus poussée encore que la régionalisation proposée par Jenner.

Message clé

David SMAJDA pose la question centrale du colloque : si le système de santé français n'assure plus pleinement la promesse d'égalité et peine à anticiper les évolutions démographiques et sanitaires, faut-il rapprocher la décision des territoires en renforçant la responsabilité démocratique, la prévention, la recherche et l'adaptation locale des politiques de santé ?

Il sert de trait d'union entre le diagnostic et les solutions : il considère que les difficultés actuelles du système français imposent de repenser la gouvernance sanitaire afin de concilier égalité, responsabilité territoriale, démocratie locale et prévention de long terme.

 

Positionnement par rapport aux autres intervenants

David Smajda : assure la transition entre les propositions théoriques et leur traduction politique. Il reformule l'enjeu central du colloque : comment restaurer l'égalité réelle, la responsabilité démocratique, la prévention et la soutenabilité du système de santé français en rapprochant les décisions des territoires ?