Un paradoxe français : une santé de plus en plus centralisée

Il rappelle que l'hôpital français est historiquement né des initiatives locales, communales et religieuses. Cependant, depuis la loi hospitalière de 1970, le système de santé a connu un mouvement continu de centralisation, jusqu'à consacrer l'État comme responsable exclusif de la politique de santé.

Pour autant, les collectivités territoriales sont déjà des acteurs importants :

• financement des équipements de santé ;
• soutien aux professionnels de santé ;
• création de maisons de santé et de centres de santé ;
• lutte contre les déserts médicaux.

Les communes, départements et régions consacrent déjà plusieurs milliards d'euros à ces actions sans disposer d'une véritable responsabilité de pilotage.

Décentraliser ne signifie pas abandonner l'État

L'un des messages majeurs de son intervention est que la décentralisation ne remettrait pas en cause :

• le rôle stratégique de l'État ;
• l'égalité d'accès aux soins ;
• la stratégie nationale de santé ;
• les règles nationales de qualité, de sécurité et de financement.

Au contraire, elle permettrait à l'État de redevenir un État stratège, concentré sur les objectifs nationaux et la réduction des inégalités, tandis que les territoires organiseraient concrètement l'offre de soins.

Trois scénarios de réforme

1. La dévolution (scénario le plus ambitieux)

Il s'agit d'un véritable transfert de compétences vers les régions.

Les régions recevraient une enveloppe régionale de santé ("ORDAM") et deviendraient responsables de l'organisation des soins sur leur territoire.

Cette option est présentée comme la plus cohérente et la plus lisible, mais aussi la plus révolutionnaire institutionnellement.

2. La délégation (scénario pragmatique)

L'État conserve la compétence mais confie la gestion de certains secteurs aux régions.

Les principaux champs concernés pourraient être :

• les soins primaires ;
• l'accès aux soins ;
• certaines maladies chroniques ;
• la coordination territoriale des parcours de soins.

Ce scénario est présenté comme le plus réaliste politiquement.

3. L'expérimentation

Certaines régions volontaires pourraient tester pendant plusieurs années de nouvelles formes de gouvernance sanitaire avant une éventuelle généralisation.

Dominique MAIGNE rappelle que la Constitution permet déjà ce type d'expérimentation.

Les bénéfices attendus

Selon lui, une décentralisation bien conçue permettrait :

• une meilleure adaptation aux besoins locaux ;
• une plus grande réactivité ;
• une responsabilisation des élus et des acteurs ;
• une meilleure coordination entre acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux ;
• un rééquilibrage plus transparent des moyens entre régions.

Il insiste sur le fait que la décentralisation n'entraîne pas mécaniquement davantage d'inégalités, dès lors que les moyens restent répartis selon des critères nationaux.

Les trois grandes alertes

Dominique MAIGNE formule néanmoins plusieurs réserves importantes.

1. Le risque financier

L'ONDAM représente des montants gigantesques par rapport aux budgets actuels des régions et des départements.

Transférer la responsabilité de telles enveloppes modifierait profondément l'équilibre financier des collectivités territoriales.

2. Le risque de complexification

Toute réforme devra impérativement clarifier : qui décide ; qui finance ; qui est responsable.

La région devrait selon lui devenir clairement le "chef de file".

3. La question de l'Assurance maladie

Pour lui, aucun scénario crédible ne peut ignorer le rôle central de la CNAM et de son réseau territorial.

Toute réforme de décentralisation devra nécessairement intégrer l'Assurance maladie comme partenaire majeur.

La conclusion de Dominique MAIGNE

La décentralisation de la santé est possible juridiquement, pertinente sur le plan organisationnel et potentiellement bénéfique pour l'accès aux soins, mais elle représente une transformation institutionnelle majeure.

Elle ne consiste pas à affaiblir l'État mais à redéfinir son rôle :

• à l'État la stratégie, la solidarité nationale et la régulation ;
• aux territoires l'organisation et l'adaptation aux réalités locales.

Il défend une décentralisation progressive et encadrée de la santé, reposant principalement sur les régions, afin de rapprocher les décisions du terrain tout en maintenant un État stratège garant de l'équité et de la solidarité nationale.