Après avoir lui-même été un haut fonctionnaire et un défenseur historique du modèle centralisé, Gérard Vincent explique avoir changé de position au fil du temps. Son évolution repose sur une conviction : le système de santé français demeure de qualité mais son mode de gouvernance est arrivé au bout de sa logique. Pour lui, continuer avec des ajustements budgétaires successifs reviendrait à prolonger une crise devenue structurelle.

Le diagnostic : un système devenu irresponsable

Selon Gérard Vincent, le système de santé français reste globalement performant mais n'est plus financièrement soutenable.

La raison tient à une contradiction fondamentale : ceux qui prennent les décisions ne supportent pas les conséquences financières de leurs choix. Il illustre ce constat par deux exemples :

1. des petites maternités ou services de chirurgie dont l'activité est insuffisante ou dont la sécurité peut être discutée, mais que les élus refusent de fermer pour éviter un coût politique local ;
2. un système central où l'État décide parfois de maintenir ou rouvrir des structures peu pertinentes sans en assumer directement les conséquences.

Pour lui, cette dissociation entre décision et responsabilité explique largement l'immobilisme actuel.

Le principe fondamental : faire coïncider pouvoir et responsabilité

La philosophie de Jenner repose sur une idée simple : « Celui qui décide doit être responsable. »

L'objectif n'est pas de fédéraliser la France ou de supprimer l'État, mais de créer un système dans lequel les décideurs territoriaux disposent à la fois :

• du pouvoir d'agir ;
• de la responsabilité financière de leurs décisions.

Ce qui resterait à l'État

Dans le modèle Jenner, l'État conserve les fonctions stratégiques. Il continuerait à :

• définir la politique nationale de santé ;
• faire voter l'ONDAM par le Parlement ;
• répartir l'ONDAM entre les régions ;
• fixer les tarifs hospitaliers ;
• fixer la valeur des actes des professionnels libéraux ;
• organiser la formation et les compétences des professions de santé ;
• fixer les normes de qualité par l'intermédiaire de la HAS ;
• reprendre la main lors des crises nationales (pandémies, catastrophes sanitaires).

L'État reste donc garant de la solidarité nationale et de l'égalité républicaine.

Ce qui serait transféré aux régions

Les régions deviendraient les véritables pilotes opérationnels du système. Elles seraient responsables :

• de l'organisation de l'offre hospitalière publique et privée ;
• de la médecine de ville ;
• de la lutte contre les déserts médicaux ;
• de l'hospitalisation à domicile ;
• des soins à domicile ;
• de la politique de prévention ;
• de la planification de la démographie médicale.
• En lien avec les universités, elles pourraient également déterminer le nombre de professionnels à former en fonction des besoins locaux.

Une responsabilité financière réelle

C'est probablement la proposition la plus originale du projet. Chaque région recevrait une enveloppe votée par le Parlement. Mais en cas de déficit la région devrait assumer sa gestion et serait en mesure de lever un impôt spécifique pour équilibrer ses comptes.

Pour Gérard Vincent, c'est la condition indispensable pour sortir de l'irresponsabilité collective actuelle.

Une liberté tarifaire encadrée

Le projet Jenner ne remet pas en cause les tarifs nationaux. Toutefois, les régions pourraient moduler les rémunérations des établissements et des professionnels jusqu'à ±20 % afin :

• d'attirer des médecins ;
• de soutenir certaines spécialités ;
• de réduire les déséquilibres territoriaux.

L'objectif est d'introduire un levier d'incitation aujourd'hui absent.

Faire de la pertinence des soins un levier majeur

Gérard Vincent considère que les principales économies ne résident plus dans les réductions budgétaires classiques mais dans la suppression des actes inutiles.

Il rappelle que plusieurs études ont montré que les médecins eux-mêmes estiment qu'une part importante des actes réalisés n'apporte pas de bénéfice réel aux patients.

Selon lui, les marges d'efficience sont dans la pertinence des soins.

Une région responsable de son budget serait naturellement incitée à :

• évaluer les pratiques ;
• réduire les actes inutiles ;
• réinvestir les économies dans la prévention.

Les ARS seraient conservées

Contrairement à certaines propositions de réforme, Jenner ne souhaite pas supprimer les ARS. Les agences régionales de santé garderaient leurs compétences techniques, deviendraient les services opérationnels des régions, cesseraient d'être uniquement le relais du ministère. Elles seraient en quelque sorte le "ministère régional de la santé".

Réformer le statut de l'hôpital public

Gérard Vincent consacre une partie importante de son intervention à l'hôpital.

Son constat est sévère :

• affaiblissement de l'autorité managériale ;
• difficulté à faire rendre des comptes ;
• rigidités statutaires ;
• perte d'efficacité organisationnelle.

Il estime que la question statutaire est devenue incontournable.

Transformer les hôpitaux publics en fondations

La proposition de Jenner est ambitieuse : transformer progressivement les hôpitaux publics en fondations de service public inspirées du modèle des Centres de lutte contre le cancer (CLCC) ou des ESPIC. L'idée est de :

• préserver les missions de service public ;
• conserver l'absence de but lucratif ;
• adopter des règles de gestion plus souples et plus responsabilisantes.

Une réforme par expérimentation

Gérard Vincent reconnaît qu'une réforme de cette ampleur comporte des risques. Il propose donc :

• de commencer dans quelques régions volontaires ;
• d'évaluer les résultats ;
• d'envisager ensuite une généralisation.

Cette démarche expérimentale est présentée comme la plus réaliste politiquement.

Jenner défend une régionalisation responsable du système de santé : l'État conserve les fonctions stratégiques, mais les régions deviennent responsables de l'organisation des soins et de l'équilibre financier, afin de rétablir la cohérence entre pouvoir de décision, responsabilité et performance collective.